Заявление
на приостановление действия сертификата
(для физического лица/индивидуального предпринимателя)

Я, _______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________________,
(серия и номер паспорта)
_________________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)

в связи с ____________________________________________________________________________
(причина приостановления действия сертификата)

просит приостановить действие изданного сертификата ключа проверки электронной подписи со следующими реквизитами:

Серийный номер Сертификата:		
Фамилия, Имя, Отчество		
ОГРНИП (для ИП)		
ИНН:		
СНИЛС:		
Адрес электронной почты:		

Владелец сертификата:	 	/ФИО Владельца/
	Подпись

Руководитель организации:	 	/ФИО Руководителя/
    (Должность Руководителя)

«  _  » 	_____20 _года

Отметки УЦ:

Заявление принято.	_______________/ ___________/
подпись администратора УЦ
«____» _________ 20 ___ года

Действие сертификата приостановлено. Информация об отозванном сертификате внесена в список отзыва сертификатов.
_______________/ ___________/
подпись администратора УЦ
«____» _________ 20 ___ года